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3岁女孩确诊到去世仅3小时！保险公司拒赔50万元重疾险，只退还1.38万元保费！律师介入……
上海张女士在女儿满月后，为其购买了一款重疾险，年保费4632元，保额为50万。今年2月，3岁女儿因流感诱发暴发性心肌炎不幸身故，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司却拒绝理赔，并表示，不符合严重心肌炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔，只能退还3年1.38万元保费。
据条款中对严重心肌炎的定义，需满足以下三项条件，张女士的孩子不满足要求。
心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；
持续不间断180天以上；
以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条规定——“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。”
法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。
负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹表示：“严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的文义理解，它到底严不严重？按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度来看，这个案件是更应该赔付才对。”
张女士因不满保险公司该理赔决定，选择向律师求助。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。
法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。
广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。“问题是生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”
对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险时、索赔时对其认知应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。
值得注意的是，在消费保投诉平台，以“重疾险”为关键词进行搜索，相关投诉量达数百条。
钱女士向消费保反馈，2024年3月，她在线上购买了一份农银人寿的重疾险。同年12月，钱女士被检查出患有宫颈癌，其申请理赔，但农银人寿方面以钱女士2024年1月体检时，HPV显示阳性为由拒赔。钱女士表示，在购买保险时业务员并没有详细告知相关事项，且未回访，她认为拒赔理由不合理。目前，钱女士的投诉在消费保投诉平台已获赔偿解决，钱女士对处理结果表示满意。
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本文综合来源 | @微博、@央视网
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